29th Nov

2014

Prevención de la Neuralgia Postherpética


A primeros de año se publicó un documento de consenso sobre prevención del herpes zóster y neuralgia postherpética. Han participado en su desarrollo personas de múltiples disciplinas con el objetivo de ofrecer una visión lo más completa posible sobre el herpes-zóster que facilite su reconocimiento y rápido tratamiento para minimizar lo más posible la aparición de la complicación más temida, la Neuralgia Postherpética.

La obra es muy extensa. Me centraré en resumir lo que a mí me parece importante con respecto a la forma de actuar ante el diagnóstico de Herpes Zóster sobre todo para intentar evitar en lo posible la aparición de la Neuralgia Postherpética.

Introducción:

Hérpes Zóster es una enfermedad neurocutánea causada por la reactivación del virus varicela-zoster (VVZ) a partir de una infección latente en los ganglios sensoriales.

Zóster y varicela son distintas manifestaciones clínicas de un mismo agente causal, el virus varicela-zóster.

El VVZ presenta tropismo por el tejido neuronal acantonándose de forma latente en los ganglios dorsales sensitivos y se reactiva ante condiciones favorables de inmunodepresión. Si el organismo es inmunocompetente suprime la replicación del virus pero ante episodios de atenuación de la capacidad inmune (por ejemplo con edad avanzada), aparición de otros tumores o tratamientos que disminuyen la inmunidad celular, el virus se activa y daría el Herpes Zóster.

Epidemiología

El herpes zóster es la enfermedad neurológica con mayor incidencia. Produce complicaciones hasta en el 50% de los casos.

La complicación más temida es la neuralgia postherpética (NPH) que aparece en el 10% de los casos.

La neuralgia postherpética es el cuarto diagnóstico en una consulta específica de dolor neuropático. Y ocupa el séptimo lugar en el consumo de tiempo de una consulta de neurología.

Clínica

El dolor y las parestesias en la metámera afectada preceden a las lesiones cutáneas en 1-3 días. Aparecen pródromos como prurito, hormigueo o ardor que puede llegar a dolor importante que suele acompañarse de hiperestesia de la piel y alodinia.

El período eruptivo se caracteriza por la aparición de vesículas en racimo sobre base eritematosa y con la peculiaridad de su distribución característica siguiendo la distribución de la raíz nerviosa y unilateral. A los 7-10 días aparecen costras que pueden persistir 2-3 semanas.

La localización más frecuente es en el tronco (50%) aunque el más peligroso es el que aparece en la primera rama del trigémino por las complicaciones que ocasiona y el dolor que produce.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base a la clínica y exploración no haciendo falta realizar ninguna prueba. Si queremos asegurarnos del diagnóstico realizaremos el aislamiento del virus en el líquido vesicular.

Afectación de la calidad de vida

Existe relación entre la intensidad del dolor y los índices de calidad de vida y situación funcional y el estado de ansiedad-depresión de los pacientes.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son las sobreinfecciones y la afectación del sistema nervioso y entre éstas la neuralgia postherpética.

Tratamiento del Herpes Zóster

Tras la aparición del aciclovir y la consolidación de éste como antivírico efectivo y seguro en el tratamiento del herpes zóster, han surgido en el mercado otras moléculas efectivas frente al herpes zóster como el famciclovir, valaciclovir y brivudina.

El tratamiento precoz con antivirales no solo tiene como objetivo la disminución del dolor y de la erupción cutánea sino que evite la replicación del virus VVZ para prevenir posibles complicaciones

Se establecen indicaciones absolutas para utilizar estos antivirales en casos de:

  • Herpes zóster en mayores de 50 años
  • Localizado en cabeza o cuello a cualquier edad.
  • De carácter grave en tronco o extremidades.
  • Pacientes inmunodeprimidos

–       Con dermatitis atópica grave o presenten eccemas extensos.

El tratamiento se debe iniciar en las primeras 72 horas del comienzo de la erupción cutánea. Generalmente se emplea aciclovir 800mgr 5 veces al día, entre 7-10 días.

Para el tratamiento analgésico se empleará la escala analgésica de la OMS según la intensidad del dolor al igual que se empleará analgésicos tópicos como capsaicina en crema y lidocaía al 5% en parches.

NEURALGIA POSTHERPÉTICA

La neuralgia postherpética (NPH) es la persistencia de dolor en el área afectada por el herpes zóster mas allá de 3 meses.

Aparece más frecuentemente en edad avanzada y en aquellos pacientes que han sufrido alta intensidad de dolor prodrómico y en fase de erupción cutánea.

Entre los factores de riesgo se han visto: mujeres, mayores de 60 años, localización en la primera rama del nervio trigémino y dolor intenso en la fase aguda.

También se ha visto mayor prevalencia en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, neoplásicos y VIH.

Las características del dolor son de quemazón constante, sensación de pinchazo en los que pueden aparecer episodios de dolor lancinante en crisis paroxísticas de corta duración. Posteriormente aparece la hiperalgesia, alodinia, parestesias y prurito.

Tratamiento de la neuralgia postherpética:

Ninguno es efectivo al100% por lo que hay gran variedad de procedimientos. Hay que ser realistas y aceptar que la neuralgia postherpética una vez establecida no tiene cura ya que el daño está hecho por lo que se acepta como hecho positivo la disminución entre el 30% al 70% en la escala de dolor.

Debido a todo esto es primordial la prevención con tratamientos antivirales y control analgésico adecuado durante la fase aguda de la enfermedad.

El tratamiento será sintomático, realizando una exploración adecuada, comienzo precoz del tratamiento, analgesia personalizada y procurar descanso nocturno.

A nivel farmacológico según la medicina basada en la evidencia se establece que los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de primera elección (entre ellos la Amitriptilina), también se ha demostrado por diferentes estudios que los antiepilépticos de segunda generación como la gabapentina y la pregabalina tienen efecto beneficioso en el alivio de esta patología. También se han estudiado algunos opioides mayores y el tramadol y por último agentes tópicos como los parches de lidocaína al 5% y la crema de capsaicina.

Siempre se comenzará con dosis bajas para evitar la aparición de efectos secundarios que hagan al paciente abandonar el tratamiento, e ir subiendo poco a poco hasta llegar a una dosis bien tolerada y que realice el afecto analgésico adecuado.

En cuanto a técnicas invasivas, solo se deben realizar cuando el tratamiento farmacológico ha fallado. Los bloqueos nerviosos (epidural, intradural y simpático) producen beneficio analgésico cuando se realizan en las fases precoces de la enfermedad.

Faltan evidencias científicas de la eficacia de la estimulación periférica, estimulación medular, radiofrecuencia pulsada etc.

En conclusión destacaremos que es muy importante la prevención, tratando con antivirales al herpes zóster en fase aguda y adecuado control analgésico para evitar o minimizar la aparición de la Neuralgia Postherpética.

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