22nd Abr

2015

Hiperalgesia inducida por opioides

La Hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un fenómeno paradójico ya que en este caso lo que ocurre es que al aumentar la dosis de opioide existe un aumento de la sensibilidad al dolor.

Es importante diferenciar este fenómeno con otro descrito también cuando se toma opioides de forma crónica que es el fenómeno de tolerancia. Decimos que es importante esta distinción ya que el tratamiento de cada uno de ellos es diferente.

La tolerancia se define como la necesidad de aumentar la dosis progresivamente para conseguir el mismo efecto analgésico. De esta forma para tratar la tolerancia lo que haremos será aumentar la dosis de opioide mientras que el tratamiento de la hiperalgesia será la disminución de la dosis de opioide.

HIO

Habrá que diferenciar tres conceptos que pueden inducir a confusión: Tolerancia, Dependencia e Hiperalgesia.

Tolerancia es la pérdida de potencia analgésica con el uso prolongado de opioides que conduce a una necesiadad de aumento paulatino de dosis para conseguir el mismo efecto analgésico.

Dependencia se caracteriza por la aparición de retirada cuando el medicamento se interrumpe bruscamente o cuando se administran antagonistas.

Hiperalgesia se produce por disminución en el umbral del dolor en ausencia de progresión de la enfermedad o de síndrome de retirada.

El reconocimiento de la HIO es un reto clínico. Se sospechará en pacientes en tratamiento con opioides que experimentan un empeoramiento del dolor. Ante esto hay que realizar un diagnóstico diferencial con la tolerancia y la dependencia. Para ello lo que debemos hacer es aumentar la dosis y ver la respuesta. Solo en caso de HIO se producirá un empeoramiento del cuadro.

Es un fenómeno demostrado en numerosos estudios en los que se ve que el grupo de pacientes sometidos a tratamiento crónico con opioides tienen un umbral al dolor disminuído comparado al grupo tomado como control.

No se conoce el mecanismo por el cual se produce la HIO si bien se ha visto que es mas frecuente cuando utilizamos opioides de vida corta a altas dosis y en infusión continua, en pacientes con dosis de mantenimiento cuando se retiran y en pacientes con dosis ultrabajas. También parece ser que está involucrado el receptor NMDA por lo que de forma empírica se ha propuesto como tratamiento para esta HIO la retirada de opioides de vida corta como fentanilo y remifentanilo y rotar a otros opioides de vida media más larga, disminuir la dosis de opioide utilizando fármacos coadjuvantes, administración de fármacos antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina y utilizar un esquema de analgesia multimodal.

Cuando se sospeche de HIO, lo primero será descartar el fenómeno de tolerancia, la progresión de la enfermedad y la existencia de otras enfermedades que puedan agravar la situación. La HIO puede ser la causa del mal control analgésico pero existen otras muchas causas que hay que descartar antes.

Tratamiento:

1.- Disminución de dosis de opioides o incluso la retirada

2.- Rotación de opioides.

El cambio de opioide permite evitar los efectos adversos asociados al incremento de la dosis debido a lo que se denomina la Tolerancia Cruzada Incompleta que tienen entre sí los distintos tipos de opioides.

3.- Antagonistas del receptor NMDA

A pesar de que el mecanismo de la HIO no está claro sí se ha visto en numerosos estudios la implicación del sistema glutaminérgico y una activación patológica del receptor del NMDA por lo que se han utilizado con éxito fármacos que bloquean este receptor como son la Ketamina y el Sulfato de magnesio.

4.- Análogos del GABA.

Como ya hemos comentado también se ha visto que en la aparición del HIO está involucrado el sistema gabaminérgico por lo que se utilizan análogos del GABA como la Gabapentina que se utiliza tanto en la prevención como cuando ya aparece la HIO.

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